05/04/2024
Biên dịch từ: David Magit, MD, et al: Arthrofibrosis of the Knee. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 15, Number 11, November 2007.
TỔNG QUAN
Tỉ lệ mất vận động sau chấn thương và hậu phẫu tái tạo dây chằng chéo trước đang giảm dần nhờ sự tiến bộ của y học, nhưng nó vẫn luôn là vấn đề nhức nhối của tổn thương khớp gối, đặc biệt là tổn thương cùng lúc nhiều dây chằng. Phòng ngừa, kiểm soát viêm chặt chẽ và vận động sớm vẫn là các yếu tố then chốt để tránh biến chứng mất vận động. Ngoài ra cũng có những kỹ thuật điều trị tin cậy khác như điều trị bằng tay (có kết hợp gây tê giảm đau) và nội soi gối gỡ dính. Mổ hở hiếm khi cần thiết và nên được xem là lựa chọn cuối cùng. Đối với BỆNH NHÂN kháng trị, phẫu thuật làm cứng khớp ở bệnh nhân già hoặc thay khớp toàn phần có thể cần thiết. Thuật ngữ xơ dính khớp (arthrofibrosis) mô tả một phổ bệnh rộng, từ khu trú đến lan tỏa tất cả các khoang của gối và các mô mềm quanh khớp.
Nguyên nhân bệnh sinh đa yếu tố gồm cơ học và sinh học:
Yếu tố nguy cơ chính bao gồm: lỗi kỹ thuật trong lúc sửa chữa dây chằng trong khớp hoặc các quy trình ngoài khớp khác, độ nặng của tổn thương, thời điểm phẫu thuật, phục hồi chức nặng hậu phẫu trễ, cốt hóa lạc chỗ (heterotopic ossification), bất động kéo dài, nhiễm trùng và hội chứng đau vùng phức tạp (complex regional pain syndrome).
Sinh bệnh học:
Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-b (TGF-b) do tiểu cầu tiết đóng vai trò quan trọng trong quá trình sửa chửa mô. Ở nơi tổn thương, TGF-b và PDGF kích hoạt dòng thác phản ứng gây sản xuất các protein matrix ngoại bào và chất ức chế protease cũng như ức chế sản xuất enzyme proteolytic. Matrix ngoại bào tại chỗ chứa nhiều collagen, fibronectin và proteoglycans. Do nồng độ các chất tại chỗ tăng cao, kích hoạt TGF-b ức chế ngược. Biểu hiện quá mức TGF-b gây rối loạn cố định matrix và mô sợi dẫn tới xơ hóa, có thể xảy ra ở các cơ quan khác như thận, gan, phổi.
LÂM SÀNG:
Tầm vận động bình thường của gối kết hợp các mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang, gồm sựxoay, góc vẹo trong/ngoài (varus/valgus angulation), cung gấp/duỗi (flexion/extension arcs). Cung gấp/duỗi có thể được phân thành 3 nhóm: duỗi quá mức (terminal extension, “screw home”), cung chức năng chủ động (active function), và gấp thụ động (passive flextion). Cung duỗi quá mức bắt đầu ở giới hạn của duỗi thụ động, cung này có tầm từ 5 độ quá duỗi đến 10 độ gấp. Cung duỗi quá mức hiếm khi dùng trong dáng đi bình thường, nhưng được cho là có vai trò giúp cơ tứ đầu đùi thư giãn ở thì đứng (trong chu kỳ bước đi). Cung chức năng chủ động từ 10 độ gấp đến gần 120 độ gấp, gồm hầu hết các hoạt động thường ngày, như ngồi và leo cầu thang. Cung gấp thụ động bắt đầu từ 120 độ gấp đến giới hạn của gấp khi đã thêm một lực bên ngoài vào, thường là 140 độ ở nam và 143 độ ở nữ. Ở một vài dân số có thể gấp thụ động đến 165 độ, vùng có văn hóa ngồi chồm hổm (squatting) hoặc ngồi trên chân kiểu Nhật Bản, Ấn Độ và Trung Đông. Mức độ suy giảm chức năng do mất tầm độ khớp tùy vào đặc tính vận động của bệnh nhân.
Mất gấp gối:
Gối gấp được đến 125 độ là đủ để sinh hoạt thường ngày mà cũng không ảnh hưởng đến dáng đi. Không gấp gối được quá 125 độ có thể khiến BỆNH NHÂN không ngồi xổm – squat được. Giảm gấp gối dù chỉ 1 chút ở BỆNH NHÂN là vận động viên cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến thi đấu biểu diễn. Mất từ trên 10 độ có thể ảnh hưởng tốc độ chạy. Mất gấp gối nặng khi gấp được < 90 độ, có thể ảnh hưởng đến những hoạt động tĩnh tại nhất như việc ngồi hay leo cầu thang.
Mất duỗi gối:
Mất duỗi hiếm khi bệnh nhân dung nạp được, khó kiểm soát hơn mất gấp gối. Mất duỗi chỉ 5 độ thôi cũng có thể cảm nhận được khi đi lại, co thắt cơ tứ đầu và góp phần làm đau khớp chè đùi. Khi nâng vật nặng trong tư thế gối gấp, cơ tứ đầu sẽ phát lực bằng 75% tải trọng lên đầu xương đùi khi gối gấp 15 độ, 210% khi gấp 30 độ và 410% khi gấp 60 độ. Do cũng làm tăng áp lực tiếp xúc mặt khớp, mất duỗi gối có hậu quả lâm sàng là tăng vận động cơ tứ đầu, mệt cơ, cuối cùng là thoái hóa khớp chè đùi.
Đánh giá mất ROM:
Dùng thước đo góc đặt ở phía ngoài khớp gối trong mặt phẳng đứng dọc, dùng mấu chuyển lớn (greater trochanter) và mắt cá ngoài (lateral malleolus) là mốc xác định (phương pháp này có độ tin cậy cao, kể cả intraobserver – bản thân quan sát viên và interobserver – giữa các quan sát viên với nhau).
Cách thứ hai là đo độ chênh gót chân (heel height difference) khi bệnh nhân nằm sấp. Với mỗi 1 cm chênh lệch tương ứng với 1 độ gấp gối co cứng, hữu dụng đối với những trường hợp mất ROM tinh tế < 10 độ.
Phân độ:
Dựa trên giải phẫu bệnh lý Sprague (Clin Orthop Relat Res 1982;166:165-172)
- Nhẹ: Những dải kín đáo hoặc một miếng dính đơn độc ngang qua bao hoạt dịch trên bánh chè
- Trung bình: Mất hoàn toàn bao hoạt dịch trên bánh chè và các rãnh quanh bánh chè (peripatellar gutters) do các khối xơ dính
- Nặng: Nhiều dải xơ dính hoặc mất hoàn toàn bao hoạt dịch trên bánh chè dính cả cấu trúc ngoài bao khớp với các dải xơ dính từ đầu gần bánh chè đến mặt trước xương đùi
Dựa trên sự mất ROM (Contemp Orthop 1985;10:67-72.)
- Độ nhẹ: mất duỗi < 5 độ, mất gấp nhưng vẫn > 110 độ
- Độ TB: mất duỗi 5 – 10 độ, gấp 90 – 110 độ
- Độ nặng: mất duỗi > 10 độ, gấp < 90 độ
Thuật ngữ xơ dính mô tả một phổ của tình trạng xơ dính từ khu trú đến lan tỏa, trong khớp đến ngoài khớp, có kết cục chung là mất ROM.
Ảnh hưởng khu trú trong khớp:
Phì đại DCCT và xương ở nơi bám DCCT trên xương chày bị trồi lên, được biết đến với tên gọi hội chứng khổng lồ một mắt (cyclops), biểu hiện mất duỗi gối sau tái tạo DCCT do mô xơ phì đại dính vào điểm bám của mảnh ghép trên xương chày gây mất duỗi. Có nhiều cách giải thích hội chứng cyclops trong y văn. Mảnh ghép đặt lệch trước tạo các chấn thương lặp đi lặp lại do va chạm với xương, dẫn tới bắt chẹn trần hố gian lồi cầu và phì đại mảnh ghép do tăng sinh mô sợi. Mô sợi hình thành từ mảnh vụn lúc khoan đường hầm chày cũng là một nguyên nhân khác. Xơ hóa cũng hình thành ở bệnh nhân không duỗi tối đa được ở giai đoạn sớm hậu phẫu do đau hay do bất động.
Ảnh hưởng khu trú trong khớp và có bao gồm ngoài khớp:
Paulo và cộng sự (Am J Sports Med 1994;22:440-449) mô tả hội chứng co rút dưới bánh chè (infrapatellar contraction syndrome – IPCS): biểu hiện mất gấp (> 25 độ) và duỗi (> 10 độ) + giảm di động bánh chè (hay kẹt bánh chè – patellar entrapment). Gồm 3 giai đoạn:
Paulo áp dụng các biện pháp bảo tồn đối với các bệnh nhân IPCS như: kiểm soát viêm, vật lý trị liệu nhẹ nhàng, nội soi cắt lọc và điều trị bằng tay. Nếu vẫn không thành công thì cắt lọc với mổ hở, nếu bệnh nhân có bánh chè xuống thấp > 8 mm sẽ cắt xương lồi củ chày (tibial tubercle osteotomy).
Ảnh hưởng lan tỏa trong khớp có bao gồm ngoài khớp: do tăng sinh nguyên bào sợi chứa actin cơ trơn alpha, ưu thế collagen type VI.
ĐIỀU TRỊ:
Vận động ngay sau phẫu thuật:
Áp dụng cả vận động chủ động và thụ động, thành công ở 93% bệnh nhân (lấy lại được ROM tối đa 0 – 135 độ), bệnh nhân không thành công được áp dụng chương trình điều trị sớm hậu phẫu, gồm các bài tập gấp gối sâu và quá duỗi và chuỗi bó bột tư thế duỗi (serial extension casting).
Nẹp hậu phẫu (postoperative bracing):
Dù còn tranh cãi, nẹp phục hồi chức năng hậu phẫu tái tạo DCCT vẫn được dùng phổ biến. Theo một khảo sát của hội AOS về y học thể thao, 85% bệnh nhân hồi đáp có được chỉ định dùng nẹp trung bình 3.8 tuần hậu phẫu, dù vẫn chưa biết nẹp có giúp ngăn mất duỗi gối không. Feller và cộng sự (Knee Arthrosc Traumatol Surg Sports 1997;5:6-9) thì cho rằng dùng nẹp duỗi (extension brace) không có lợi ích gì để phục hồi duỗi gối. Dĩ nhiên là so với nẹp 0 – 90 độ thì nẹp khóa cố định ở thế duỗi tối đa cho kết quả tốt hơn (Melegati và cộng sự (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11: 322-326) phát hiện bệnh nhân dùng nẹp trong tuần đầu hậu phẫu/bệnh nhân dùng nẹp khóa cố định có độ chênh gót thấp hơn so với bệnh nhân tháo khóa 2 lần mỗi ngày để VLTL ở thời điểm theo dõi 4 và 8 tuần hậu phẫu). Mikkelsen và cộng sự (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:318-321)với nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên so sánh bệnh nhân dùng nẹp cố định duỗi tối đa (0 độ) với bệnh nhân dùng nẹp cố định duỗi quá mức (-5 độ), sau 3 tháng 12/22 bệnh nhân ở nhóm 0 độ có mất duỗi trong khi chỉ 2/22 bệnh nhân ở nhóm -5 độ mất duỗi, đã đưa ra kết luận nên dùng nẹp duỗi quá mức ít nhất 3 tuần hậu phẫu tái tạo DCCT.
Điều trị bằng tay có gây tê:
Dodds và cộng sự (Am J Sports Med 1991;19: 283-287) đề nghị áp dụng trong vòng 12 tuần hậu phẫu, tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào độ nặng của tình trạng xơ dính trước điều trị. Các báo cáo gần đâu khuyến cáo: điều trị bằng tay trong vòng 4-12 tuần sau tái tạo đối với gối gấp được < 90 độ dù đã vật lý trị liệu thích hợp. Biến chứng có thể gặp nếu điều trị bằng tay quá mức hoặc trì hoãn điều trị không thích hợp: tổn thương sụn, gãy đầu dưới xương đùi hoặc gãy bánh chè, bong gân bánh chè, kích thích viêm cơ cốt hóa cơ tứ đầu và cốt hóa dây chằng bên trong.
Điều trị bằng tay và nội soi khớp:
Đối với biểu hiện muộn (> 6 tuần), điều trị bằng tay có gây tê hiệu quả nhất khi kết hợp với nội soi khớp gỡ dính. Tuy nhiên trước khi nội soi cần đánh giá LS mất ROM và xác định vị trí xơ dính. Mất gấp gối thường gợi ý khoang trên bánh chè (suprapatellar pouch), khớp chè đùi hoặc khoang trước mâm chày (anterior interval, khoảng giữa túi mỡ dưới bánh chè và bờ trước mâm chày). Nếu có nguyên nhân do hố gian lồi cầu có thể giảm cả gấp và duỗi. Mất duỗi có thể do các cục u nhỏ dính vào điểm gắn của mảnh ghép trên xương chày hoặc do xơ dính bao khớp sau.
Kim và cộng sự mô tả phương pháp tiếp cận có hệ thống cho phẫu thuật nội soi khớp gối cắt lọc. Gây tê vùng giúp kiểm soát đau quanh phãu thuật và cải thiện phục hồi chức năng hậu phẫu.Trước khi đặt đường vào nội soi, tiêm saline vào khoang trên bánh chè để làm dãn bao hoạt dịch. Quan sát khoang trên bánh chè trước tiên, sau đó là ngách trong và ngách ngoài. Bộc lộ khoang trước mâm chày bằng cách giải phóng túi mỡ dưới bánh chè khỏi xương chày. Có thể cần giải phóng cánh trong và/hoặc ngoài bánh chè nếu bệnh nhân có khớp chè đùi chặt hoặc xương bánh chè di động kém. Khi soi tới khoang gian lồi cầu, phẫu thuật viên cần đánh giá sự bắt chẹn mảnh ghép do khuyết giang lồi cầu (intercondylar notch). Nếu có cần thực hiện tạo hình khuyết (notchplasty), cũng cần loại bỏ các mô sẹo, dây chằng chéo trước hoặc các nốt xương, mảnh bong tróc. Đánh giá tính toàn vẹn của mảnh ghép và dựa trên mức độ hình thành sẹo mà thực hiện cắt lọc, giải phóng hoặc cắt bỏ nó. Một khi hoàn thành cần ghi nhận lại tầm độ của khớp. Nếu vẫn còn mất duỗi, thường chứng tỏ có nguyên nhân ở bao khớp sau. Nếu cần thiết, có thể thực hiện một đường mổ nhỏ ở góc sau trong và sau ngoài để giải phóng phía sau.
Mổ hở:
Áp dụng cho những bệnh nhân kháng trị với các biện pháp đã liệt kê (theo Noyes và cộng sự (Clin Orthop Relat Res 1992;277:217-228) thì chỉ 2% số bệnh nhân là cần đến mổ hở). Mổ hở cần đường mổ dài, mở khớp dọc bánh chè. Cũng như nội soi, mổ hở cần các bước tiếp cận có hệ thống. Cắt lọc túi mỡ dưới bánh chè, bộc lộ khoang trước mâm chày và giải phóng cánh trong và cánh ngoài bánh chè. Tiếp theo đánh giá tính đẳng trường của mảnh ghép dây chằng chéo trước, thường cắt lọc hoặc cắt bỏ là cần thiết. Cuối cùng giải phóng phần mềm bao khớp sau ở cả xương đùi và xương chày bằng cách cẩn thận bóc tách dưới màng xương (subperiosteal dissection). Thất bại trong việc nhận diện và loại bỏ bất kỳ nguyên nhân ngoài khớp nào gây mất tầm độ, như viêm cơ vôi hóa (myositis ossificans), vôi hóa lạc chỗ (heterotopic ossification) hoặc vôi hóa mô mềm (soft tissue calcifications) có thể gây mất tầm độ kéo dài dù đã cắt lọc.
Phẫu thuật cứu vớt
Gần đây Wang và cộng sự (J Bone Joint Surg Am 2006;88:1245-1250) đã báo cáo loạt ca tạo hình cơ tứ đầu đường mổ nhỏ kết hợp nội soi cho những bệnh nhân xơ dính khớp gối nặng ảnh hưởng trong lẫn ngoài khớp. Bước đầu tiên các tác giải sử dụng một đường mổ dọc ngắn cạnh góc trên ngoài bánh chè để giải phóng bắt đầu từ cánh ngoài bánh chè tới khoang trên bánh chè rồi qua đến cánh trong bánh chè. Hai bước tiếp theo là cắt cơ rộng giữa và kéo dài gân tứ đầu. Sau khi giải phóng tiến hành nội soi cắt lọc phần trong khớp để kết thúc phẫu thuật. Tầm độ gấp gối cải thiện trừ 5 độ tới 45 độ trước mổ lên 120 độ tới 150 độ sau mổ.
Phẫu thuật cắt xương trượt lồi củ chày lên trên (phẫu thuật cắt xương DeLee) có thể thực hiện ở bệnh nhân có bánh chè xuống thấp mà không đáp ứng với điều trị nội soi hoặc mổ hở. Hàn cứng khớp là lựa chọn cuối cùng ở số hiếm bệnh nhân không thành công với các phương pháp khác.
Các kết cục sau phẫu thuật:
Khó để diễn tả kết quả hậu phẫu do chúng có các hệ thống phân loại khác nhau, đa dạng về kiểu chấn thương, kiểu kết hợp phẫu thuật và phương pháp đánh giá kết cục khác nhau. Một số báo cáo kết quả của các trường hợp xơ dính khớp gối nặng đã trải qua nhiều phẫu thuật. Millett và cộng sự báo cáo tám bệnh nhân với tầm độ khớp trước mổ trung bình 62.5 độ, sau mổ hở cắt lọc tận gốc (thời gian theo dõi trung bình 57 tháng), bệnh nhân thu được trung bình thêm 62 độ tầm độ. Bệnh nhân có mức độ hài lòng cao và điểm Lysholm II cải thiện trung bình 35 điểm. Tuy nhiên, năm trong số tám bệnh nhân quan sát thấy các thay đổi thoái hóa trên XQ ở thời điểm theo dõi trung bình 57 tháng. Tất cả bệnh nhân đã có thể trở lại thể thao, tuy nhiên chỉ duy nhất một bệnh nhân trở lại mức độ chức năng trước chấn thương.
© 2023 The Heat