DÂY CHẰNG NHÂN TẠO LÀ GÌ? VÀ VỊ TRÍ CỦA LARS TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DCCT

14/04/2023

Chấn thương đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong số các chấn thương thường gặp nhất trong thể thao, hậu quả làm mất vững khớp gối, lỏng lẻo mâm chày ra trước và xoay quá mức khi vận động. Phẫu thuật tái tạo DCCT được thực hiện để phục hồi sự vững chắc của khớp, sử dụng mảnh ghép gân sinh học được cố định vào xương đùi và xương chày nhằm mô phỏng dây chằng tự nhiên. Theo đó, mảnh ghép gân hamstring hoặc mảnh ghép gân bánh chè tự thân được sử dụng nhiều nhất và có thể xem là tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật tái tạo DCCT. Tuy nhiên không thể tránh khỏi những cân nhắc về phiền toái tại nơi lấy mảnh ghép hoặc sự yếu đi của mô sinh học trong quá trình tái cấu trúc thời gian đầu hậu phẫu. Chính vì vậy dây chằng nhân tạo (DCNT) được đề xuất để hỗ trợ hoặc thậm chí thay thế mảnh ghép sinh học, với kỳ vọng loại bỏ các bất lợi do lấy mảnh ghép tự thân và rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ. Bắt đầu từ những năm 1970 và khá nở rộ vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, DCNT đã trải qua nhiều thế hệ phát triển và ứng dụng, tuy nhiên đã rơi vào quên lãng bởi kết quả kém về dài hạn và các biến chứng liên quan đến dị vật nội khớp. Gần đây nhờ sự tiến bộ trong công nghệ chế tạo và sự phát triển của thông tin truyền thông, DCNT tái xuất hiện trở thành một trong những chủ đề thường xuyên được nghiên cứu và bàn luận, cụ thể là DCNT LARS (Ligament Augmentation Reinforcement System). Bài viết này được thực hiện với hy vọng cung cấp cho độc giả một cái nhìn tổng quát và khách quan về LARS nói riêng và DCNT nói chung.    

I/ Lịch sử dây chằng nhân tạo

Carbon fiber: khởi đầu

Cuối những năm 1970, nhiều thiết bị làm từ vật liệu carbon fiber được phát triển và ứng dụng, ý tưởng DCNT từ sợi carbon cũng theo đó ra đời.Tuy nhiên do có tỷ lệ thất bại cao, biến chứng viêm hoạt mạc và bằng chứng về sự khuếch tán carbon fiber vào hạch bạch huyết nên DCNT sợi carbon đã nhanh chóng bị cấm sử dụng.

Dacron

Làm từ polyester, thiết kế như phương tiện thêm vào hỗ trợ mảnh ghép sinh học. Được một số phẫu thuật viên sử dụng trong các trường hợp cứu vớt. Kết quả ban đầu đáng mong đợi nhưng khi theo dõi lâu dài cho thấy nguy cơ hỏng cao, tiêu xương, viêm hoạt mạc và tăng nguy cơ thoái hóa khớp, vì vậy nó đã bị rút khỏi thị trường ngay sau đó.

Gore-Tex

Dây chằng nhân tạo Gore-Tex được làm từ polytetrafluoroethylene. Với mục tiêu cải thiện tính bền của các DCNT trước đó, nó được chế tạo với giới hạn bền đứt (ultimate tensile strength) xấp xỉ 5300N, cao hơn tất cả vật liệu cùng phân loại lúc bấy giờ.

Tuy nhiên kỳ vọng đã không được đáp ứng do kết cục kém ở trung hạn, với các vấn đề chính là hỏng dây chằng và tràn dịch khớp. Người ta cũng phát hiện vị trí của đường hầm cố định mảnh ghép đóng vai trò quan trọng khiến nó bị mài mòn và hư hỏng. Cuối cùng bị rút khỏi thị trường.

Kennedy Ligament Augmentation Device

Thiết bị tăng cường dây chằng Kennedy (LAD) là một vật liệu dạng ruy-băng làm từ sợi polypropylene được chế tạo để khâu với mảnh ghép tự thân tạo thành mảnh ghép hỗn hợp (composite graft). Với mục đích bảo vệ mảnh ghép tự thân trong quá trình tái cấu trúc và tối thiểu hiện tượng stress shielding (hiện tượng loãng xương bởi sự chịu lực thay thế của vật liệu) có thể có, do lực căng của LAD tương đối thấp và nó chỉ được cố định một đầu.

Nhưng kết quả lại không đi cùng những nỗ lực thiết kế phức tạp đã bỏ ra, khi nó không cho thấy ưu điểm nào hơn so với mảnh ghép tự thân đơn thuần và các báo cáo tái tạo thất bại phát hiện có mảnh vụn nội khớp và tràn dịch. Vì vậy sử dụng Kennedy LAD không được chấp thuận.

Leeds-Keio

Được đan từ sợi polyester với thiết kế như một bộ khung để mô dây chằng mọc vào. Các kết quả nghiên cứu về kết cục lâm sàng và mục đích sinh học ban đầu xung đột nhau, sự lo lắng còn tăng lên bởi các báo cáo về sự hiện diện của các đại bào chứa mảnh vụn polyester. Giống các mảnh ghép khác, số phận của Leeds-Keio đã đi vào ngõ cụt.

Hai loại dây chằng nhân tạo đang được ứng dụng hiện tại là LARS và JewelACL

Hình 1: Thiết bị Jewel ACL dạng ống trụ cho phép luồn mảnh ghép sinh học vào (Nguồn: https://www.neoligaments.com/product/jewel-acl/)

JewelACL (Neoligaments, Leeds, England) làm từ các sợi polyester (polyethylene terephthalate – PET) đan thành dạng ống trụ (Hình 1) với lực căng bằng với lực căng 1200N đặc trưng của gân hamstring, có mục đích sử dụng thay thế hoàn toàn hoặc kết hợp với mảnh ghép tự thân để tạo nên mảnh ghép hỗn hợp (hybrid graft). Thông tin về bằng chứng sử dụng loại mảnh ghép này vẫn còn hạn chế.

Mới đây trong hội nghị ISAKOS 2021, Marek Olek và cộng sự đã báo cáo việc “Sử dụng mảnh ghép hỗn hợp nhân tạo và tự thân để tái tạo DCCT cung cấp các kết quả tốt về trung hạn và dài hạn với tỷ lệ tái đứt thấp”. Nghiên cứu trên 127 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 8.4 năm, sử dụng JewelACL kết hợp mảnh ghép gân hamstring luồn bên trong. Điểm Tegner Activity Level trước phẫu thuật là 6.1 so với 5.5 hậu phẫu, các điểm số khác như IKDC score trung bình đạt 91.7 và Lysholm trung bình đạt 94.2 sau phẫu thuật. 7 BN (5.5%) gặp tai nạn đứt DCCT tái tạo, cho thấy tỷ lệ sống còn đạt 94.5% với thời gian theo dõi ít nhất 5 năm. Bước đầu thiết bị đã cho thấy tiềm năng, tuy nhiên vẫn cần những khảo sát, nghiên cứu mạnh mẽ hơn cung cấp bằng chứng cho việc sử dụng JewelACL.

II/ LARS là gì

LARS là viết tắt của cụm từ Ligament Augmentation Reinforcement System (Hệ thống Gia cố Tăng cường Dây chằng), cũng được làm từ polyethylene terephthalate (PET), là vật liệu không tiêu được xử lý loại bỏ sạch chất dầu và bã nhằm giảm nguy cơ viêm hoạt mạc và kích thích mô mọc vào. LARS có cấu trúc gồm hai đoạn trong xương và đoạn trong khớp ở giữa (Hình 2). Đoạn trong xương được dệt kiểu kim đan dọc ngược chiều (inverse warp knitted fibres). Đoạn trong khớp được dệt sao cho các sợi PET song song nhau và xoắn một góc 90 độ, thuận hay nghịch chiều kim đồng hồ tùy theo khớp gối được chỉ định phẫu thuật là phải hay trái với mục đích mô phỏng DCCT tự nhiên và giúp nó chống lại lực xoắn. Sự xắp sếp song song khiến các sợi PET nội khớp tương đối tự do, góp phần kháng lại sự mỏi mảnh ghép do gập duỗi. Có cấu trúc rỗng tổ ong nên sợi PET cũng cho phép nguyên bào sợi mọc vào với kỳ vọng mô collagen sẽ dần dần và cuối cùng thay thế chức năng của DCNT nội khớp.

LARS được sản xuất với nhiều dạng kích thước và thiết kế, tùy thuộc vào mục đích và kỹ thuật cấy thiết bị. Dây chằng LARS cơ bản có sức chịu lực từ 3500N đến 5000N, loại ngắn có sức chịu 3000N, còn loại cố định kiểu treo chịu lực trong khoảng 2700N đến 4720N.

Hình 2: Cấu trúc 3 phần của LARS, với phần nội khớp gồm các sợi PET song song và xoắn góc 90 độ (Nguồn: https://www.coringroup.com/healthcare-professionals/solutions/lars/)

Mặc dù được tung ra thị trường từ năm 1992 nhưng LARS đã không được chấp thuận sử dụng ở rất nhiều quốc gia kể cả Hoa Kỳ. Tuy nhiên cũng có một số nước cho phép như Anh, Pháp, Đức, Ý, Canada, Trung Quốc, và Úc. Trung Quốc có lẽ là nơi đã đang sử dụng LARS nhiều nhất thế giới, nhiều nghiên cứu của họ báo cáo mức độ thành công cao ở dân số chọn lọc (lớn tuổi hơn hoặc mổ lại). Tại Úc LARS được biết đến rộng rãi bởi nó thường được sử dụng cho các vận động viên chuyên nghiệp, tuy nhiên kết quả từ những nghiên cứu dài hạn tại nước này khiến cho các phẫu thuật viên Úc lo ngại về nguy cơ thất bại cao và thoái hóa khớp gối sớm của LARS.

Kỹ thuật dùng LARS hiện tại

Về lý thuyết, LARS chỉ được dùng trong tái tạo DCCT khi vẫn còn sót lại mỏm cụt của dây chằng tự nhiên. Vì vậy việc quyết định sử dụng LARS không chỉ dựa vào phương tiện hình ảnh học mà còn là sự khám xét trực quan trong lúc nội soi. Như mô tả trong nghiên cứu của Scott và cộng sự (2019), các tác giả đưa tiêu chuẩn mỏm cụt DCCT kém chất lượng quan sát thấy trong lúc mổ làm tiêu chuẩn loại trừ sử dụng kỹ thuật LARS và ngay lập tức thay thế bằng mảnh ghép gân hamstring tự thân.

LARS được thiết kế bởi J. P. Laboureau và công bố lần đầu vào năm 1990, sau đó được Gerard Dericks mô tả chi tiết kỹ thuật mà ông sử dụng. Đến nay, đây được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn tái tạo DCCT bằng LARS mà nhiều nghiên cứu đã công bố áp dụng. Nguyên tắc cơ bản bao gồm: (1) bào tồn mô DCCT còn sót lại và (2) cấy LARS ở vị trí đẳng trường (isometric position) (Hình 3 và Hình 4). Vì vậy cần xác định trước phẫu thuật vị trí khoan đường hầm bằng hình ảnh học, trong lúc phẫu thuật qua màn tăng sáng và vị trí đặt mũi khoan dò phải nằm trong nơi bám của mỏm cụt. Cố gắng kết hợp khâu kéo mỏm cụt DCCT khi có thể.

Hình 3: Các đường bao màu sắc trên sơ đồ kẻ ô Bernard Hertel thể hiện vùng mà mảnh ghép có khả năng bị quá căng (vùng đỏ) hoặc quá lỏng (vành xanh dương). Chấm đỏ là vị trí J. P. Laboureau đề xuất, gần nhất với vùng đẳng trường (isometric region) so với hai tác giả còn lại (Charlie Brown và Bernard Hertel). (Nguồn: Danè Dabirrahmani et al. Computers in Biology and Medicine 43(2013)2287–2296)
Hình 4: Mặt trên của mâm chày phim chụp điện toán cắt lớp dựng hình. Điểm bám thật của DCCT thường có dạng chữ C (vùng xanh dương). Chấm xanh dương là điểm đẳng trường, vùng màu đỏ là lỗ trên của hầm chày. (Nguồn: Shiyi Chen, Shiyi Chen, Tianwu Chen, Fang Wan, Jia Jiang, and Julian A. Feller: Synthetic ligaments for ACL Reconstruction)

Kỹ thuật cố định LARS có nhiều phương pháp, nhưng thường dùng nhất hiện tại là kỹ thuật dùng vít nén ép cả hai đầu và kỹ thuật treo crosspin ở đường hầm đùi kết hợp vít nén ép ở hầm chày (Video 1).

Video 1: kỹ thuật cố định LARS bằng vít nén ép hai đầu

LARS cũng có thể sử dụng như một thiết bị hỗ trợ mảnh ghép sinh học (tự thân hoặc đồng loại) tạo thành mảnh ghép hỗn hợp, đặc biệt trong các trường hợp việc thu hoạch mảnh ghép gặp khó khăn như mảnh ghép quá ngắn hoặc đường kính nhỏ. Kỹ thuật cố định có thể dùng vít nén ép hoặc vòng treo (Video 2).

Video 2: kỹ thuật sử dụng mảnh ghép hỗn hợp và cố định bằng vòng treo – vít nén ép

III/ Các bằng chứng hệ thống về sử dụng LARS trong tái tạo DCCT

Mulford và cộng sự (2011) đánh giá hiệu quả của DCNT PET trong tái tạo DCCT. Tổng quan hệ thống (systematic review) gồm 23 bài báo đã công bố từ năm 1970 đến 2010 được khảo sát. 12 bài có liên quan LARS và mười một bài còn lại tập trung vào kết cục dài hạn của các dây chằng PET khác. Trong các nghiên cứu về LARS, thời gian theo dõi trung bình là 28 tháng (biên độ 4-60 tháng). Trong 655 trường hợp ghi nhận 14 trường hợp (2%) đứt mảnh ghép. Tuy nhiên cần phải quan tâm việc các nghiên cứu được sử dụng có chất lượng phương pháp nghiên cứu thấp.

Trong một tổng quan hệ thống khác năm 2013 (có bao gồm các bài báo trong tổng quan của Mulford và cộng sự) đánh giá các nghiên cứu có liên quan tái tạo DCCT bằng LARS. Tổng cộng có 9 bài báo được công bố từ 1990 đến 2010, bao gồm một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Cho kết quả với tỷ lệ thất bại tương tự là 2.5%, đa số đều có sự góp phần của nguyên nhân sai lệch vị trí đường hầm. Chỉ có một trường viêm hoạt mạc được báo cáo. Thời gian trở lại thể thao từ 2 đến 6 tháng, sớm hơn so với những bệnh nhân (BN) dùng mảnh ghép tự thân. Tuy vậy, một lần nữa tổng quan lại nổi bật chất lượng phương pháp nghiên cứu thấp của các nghiên cứu thành phần và thể hiện rõ nhu cầu phải có những nghiên cứu chất lượng cao dài hạn hơn.

Năm 2015 Batty và cộng sự cũng đã công bố tổng quan hệ thống các báo cáo liên quan ứng dụng lâm sàng của DCNT trong phẫu thuật dây chằng chéo. Đối với DCCT, tỷ lệ thất bại cao nhất được quan sát thấy ở thiết bị Dacron với tỷ lệ thất bại tích lũy là 33.6%. Viêm hoạt mạc không nhiễm trùng và tràn dịch khớp thường thấy nhất ở Gore-Tex (lên tới 27.6%). Ngược lại với những kết quả không mấy bất ngờ của DCNT thế hệ cũ, các báo cáo về LARS cho các kết quả rất khả quan.

13 nghiên cứu đoàn hệ ở BN DCCT LARS được khảo sát, ghi nhận 19 trường hợp thất bại trong số 736 BN (2.6%). Điểm số Lysholm trung bình hậu phẫu là 88 so với trước phẫu thuật là 54. Khi đo bằng máy KT-1000 ở 394 khớp gối trong 7 nghiên cứu cho thấy khác biệt giữa hai chân trung bình là 2.2mm (biên độ 1.2-4.2mm). Trong 4 nghiên cứu khảo sát pivot shift trên 497 BN, có 6.4% gối xoay độ 2. Chỉ có một trường hợp viêm hoạt mạc không nhiễm trùng được báo cáo.

Đối với các nghiên cứu so sánh, có một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng so sánh 26 trường hợp dùng LARS với 27 trường hợp sử dụng mảnh ghép bánh chè tự thân. Ở thời điểm 24 tháng, điểm IKDC hoặc KOOS không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Một nghiên cứu hồi cứu có thời gian theo dõi tối thiểu 4 năm so sánh 30 mảnh ghép gân bánh chè tự thân với 32 mảnh ghép nhân tạo LARS, đã không cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về các biến số Lysholm, Tegner, IKDC và KT-1000. Nghiên cứu hồi cứu thứ hai so sánh 32 trường hợp tái tạo bằng mảnh ghép gân hamstring bốn bó với 28 trường hợp tái tạo DCCT bằng LARS cũng với thời gian theo dõi tối thiểu 4 năm, một lần nữa cung không cho thấy khác biệt ở các thang điểm Lysholm, IKDC hoặc Tegner, nhưng nhóm dùng LARS ít hơn nhóm dùng gân hamstring có ý nghĩa khi đo bằng máy KT-1000.

Tổng quan của Batty và cộng sự sử dụng thang điểm MINORS để đánh giá chất lượng phương pháp nghiên cứu. Điểm lý tưởng cho các nghiên cứu không so sánh hoặc báo cáo loạt ca là 16 điểm và cho các nghiên cứu so sánh là 24 điểm. Kết quả điểm MINORS trung bình của các nghiên cứu không so sánh đạt 7.6 điểm (SD, 1.2 điểm), của các nghiên cứu so sánh là 17.3 điểm (SD, 1.5 điểm). Vì thế các tác giả đã đề xuất sự thận trọng khi diễn giải các kết luận của tổng quan hệ thống này, bởi nó rút ra từ các chứng cứ cấp độ thấp. Ngoài ra cũng phải cân nhắc khả năng có các sai lệch công bố khoa học (ví dụ các kết cục xấu sẽ ít được ghi nhận hơn).

Như vậy các tổng quan hệ thống về tái tạo DCCT bằng LARS đều cho các kết quả khả quan, tuy nhiên vẫn dấy lên sự không chắc chắn để khuyến cáo sử dụng bởi sức mạnh bằng chứng không đủ lớn, thời gian theo dõi vẫn ngắn tương đối so với các nghiên cứu của dây chằng sinh học.   

IV/ Các bằng chứng đối nghịch

Mặc dù có các kết quả khích lệ được báo cáo trong các tổng quan hệ thống, nhiều nước trên thế giới hiện nay vẫn chưa chấp nhận hoặc không ưa chuộng sử dụng LARS bởi các nghiên cứu dài hạn đã cho thấy sự không đồng nhất trong kết quả kết quả.

Parchi và cộng sự (2018) báo cáo 26 BN với thời gian theo dõi trung bình 11.6 năm, tuổi trung bình khi bước vào nghiên cứu là 38.5 (biên độ 32-52 tuổi). Đối với đIểm KOOS, 13 BN (50%) đánh giá rất tốt (>90 điểm), 9 BN (34.6%) đánh giá tốt (70-89) và 4 BN (15.4%) đánh giá tệ (từ dưới 69 điểm), tuy nhiên biên độ của biến số rộng, đặc biệt là điểm chất lượng sống từ 18 đến 100 điểm.

Khuyết điểm của nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu loạt ca nên không có nhóm chứng và không có dữ liệu trước phẫu thuật để so sánh; BN tương đối lớn tuổi so với những mẫu được báo cáo trong các nghiên cứu tái tạo ACL thông thường và được chỉ định để thực hiện tái tạo bằng LARS (khả năng có sai lệch lựa chọn); mặc dù các kết cục nói chung hài lòng, một số BN thực sự đã có kết quả tệ, và không có dữ liệu nào liên quan tới việc trở lại hoạt động trước chấn thương. Cần chú ý đến kết luận dè dặt của các tác giả rằng “LARS có thể là một lựa chọn phù hợp để tái tạo DCCT ở những trường hợp được lựa chọn cẩn thận, đặc biệt là các BN lớn tuổi hơn có nhu cầu nhanh chóng hồi phục chức năng (needing a fast functional recovery)”.

Trái ngược với Parchi, trong một nghiên cứu năm 2015 của Tiefenboeck và cộng sự đã đi đến kết luận thiết bị LARS không nên là lựa chọn mảnh ghép cho tái tạo DCCT lần đầu (should “not be suggested as a potential graft for the primary reconstruction of the ACL”). 18 BN tuổi trung bình 29 tái tạo DCCT bằng LARS từ 2000 đến 2004 được theo dõi với thời gian trung bình 151 tháng (12.6 năm). Kết cục không tốt đã xảy ra ở 11 BN (61,1%) bao gồm 4 BN có sự khác biệt giữa hai bên khớp gối trên 5mm khi dùng máy KT-2000, 5 BN phải thực hiện mổ lại do tái chấn thương và 2 BN mổ lại do nhiễm trùng.

Tương tự trong một nghiên cứu gần đây của Scott và cộng sự (2019) cũng đã kết luận thiết bị LARS là một lựa chọn mảnh ghép tệ và không nên được sử dụng để tái tạo DCCT lần đầu (that “the LARS device is a poor graft option and should not used for primary ACL reconstruction”). Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ 51 BN độ tuổi trung vị 36 (19-58) với thời gian theo dõi trung vị 7.8 năm (6.0-9.4) tái tạo DCCT lần đầu bằng LARS. Tỷ lệ đứt mảnh ghép là 33.3% (17/51) ở thời điểm trung vị 3.9 năm (0.6-8.8), 39.2% BN phải thực hiện mổ lại lần hai. Tuy nhiên kết quả rất khả quan ở những mảnh ghép lành lặn, tầm độ khớp gối so với bên lành không có sự khác biệt, điểm số IKDC đạt 85.1, điểm SF-36 đạt 94.1.

Hamido và cộng sự báo cáo sử dụng LARS như một thiết bị hỗ trợ các mảnh ghép gân hamstring tự thân kích thước nhỏ, đã cho các kết quả khả quan ở 112 BN có tuổi trung bình là 26 và thời gian theo dõi là 45 tháng, nhưng có tương đối ít chi tiết về kết cục hậu phẫu được nghiên cứu cung cấp. Đánh giá IKDC có 67% BN ở mức bình thường và 28.6% gần bình thường. 82% BN trở lại hoạt động thể thao trước chấn thương, không có ghi nhận nào của hỏng mảnh ghép, viêm hoạt mạc, lỏng vít hoặc rộng đường hầm trên hình ảnh học.

Kinh nghiệm của Trung Quốc

Các phẫu thuật viên Trung Quốc không trải qua làn sóng thời kỳ đầu của DCNT, nói cách khác là chưa có kinh nghiệm với những thất bại và thất vọng kéo dài của nó trong quá khứ. Ở Trung Quốc, LARS được chấp thuận sử dụng bởi Cục Quản lý Thuốc và Thực Phẩm (SFDA) từ năm 2004. Hơn 100 bài báo về kết quả sử dụng LARS để tái tạo DCCT được công bố ở Trung Quốc, với một số nghiên cứu bằng tiếng Anh đăng trên các tạp chí quốc tế. Mới đây tại hội nghị ISAKOS 2021, trong bài báo cáo về kinh nghiệm sử dụng LARS của mình, giáo sư Shiyi Chen ước tính qua gần 20 năm kinh nghiệm, tại Trung Quốc đã phẫu thuật trên 80000 trường hợp, riêng cá nhân ông trong hơn 10 năm nghiên cứu đã kết luận tỷ lệ thất bại của LARS thấp dưới 4%.

Gao và cộng sự (2010) thực hiện nghiên cứu đa trung tâm trên 159 BN được phẫu thuật từ tháng 8 năm 2004 đến tháng 7 năm 2006, thời gian theo dõi trung bình là 50 tháng. Có 3 BN đứt mảnh ghép và một trong số này có viêm hoạt mạc, 4 BN khác lỏng khớp gối ra trước nên tỷ lệ tái tạo thất bại tổng thể là 4.4%. Có 93% BN hài lòng với kết quả phẫu thuật.

Một nghiên cứu so sánh hồi cứu của Liu và cộng sự giữa tái tạo DCCT bằng LARS và bằng gân hamstring tự thân bốn bó, với thời gian theo dõi ít nhất 4 năm, độ tuổi trung bình của mẫu là 33.9. Nhóm hamstring có lỏng gối ra trước tuy nhẹ nhưng nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại, ngoài ra không có khác biệt nào giữa hai nhóm. Tương tự, Pan và cộng sự so sánh giữa LARS và gân bánh chè tự thân với thời gian theo dõi ít nhất 4 năm trên 62 BN tuổi trung bình 34.9, các điểm số Lysholm, Tegner và IKDC cũng như độ lỏng gối ra trước không có sự khác biệt.

Chen và cộng sự so sánh giữa tái tạo DCCT cấp tính với tái tạo trì hoãn, bằng thiết kế tiến cứu ngẫu nhiên, BN chọn LARS là mảnh ghép ưa thích của mình trước khi tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình thời điểm phẫu thuật là 30.7. Ở thời điểm 5 năm, độ lỏng gối ra trước giảm và sức cơ tứ đầu tăng ở nhóm cấp tính, ngoài ra không có khác biệt có ý nghĩa ở các điểm số Lysholm, Tegner hoặc IKDC giữa hai nhóm.

Trong một theo dõi dài hạn hơn, với thời gian ít nhất 8 năm (trung bình 11.4 năm), Wang và cộng sự báo cáo 28 BN tái tạo DCCT bằng LARS, tuổi trung bình là 36.1, có 6 ca (21.4%) thất bại do đứt mảnh ghép (2) hoặc lỏng (4). Có sự cải thiện có ý nghĩa trong các thang điểm Lysholm và Tegner so với trước phẫu thuật.

Tương tự y văn chung trên thế giới, các kết quả được báo cáo tại Trung Quốc cũng rất đa dạng. Cần lưu ý là tuổi trung bình của các BN cao hơn so với các nghiên cứu theo dõi tái tạo DCCT thông thường, vì vậy có thể khiến cho nhu cầu vận động của dân số mẫu giảm và do đó tăng khả năng hài lòng với một kết quả phẫu thuật mà những BN trẻ năng động bình thường có thể không thích ứng được.

V/ Kết luận và kỳ vọng vào tương lai

Trong khi đa số các mảnh ghép nhân tạo để tái tạo DCCT đã đang bị loại bỏ, thì LARS lại được tiếp tục sử dụng, đặc biệt ở Trung Quốc. Có sự đa dạng trong các kết quả được báo cáo, tuy nhiên nhìn chung kết cục tốt xảy ra ở những BN trên 30 tuổi. Viêm hoạt mạc có vẻ không còn là vấn đề với vật liệu mới. Mặt khác chỉ định dùng LARS có một yếu tố tương đối “khó nắm bắt”, đó là chất lượng của mỏm cụt còn sót lại của DCCT bị đứt, nhưng đa phần không được các nghiên cứu đề cập hoặc mô tả chi tiết. Vì vậy cần nhiều hơn những nghiên cứu để làm rõ vai trò của DCNT trong tái tạo DCCT cũng như khám phá cải tiến vật liệu và phương pháp cố định.

Nói chung, để có thể trở thành lựa chọn an toàn, phù hợp để thay thế cho các mảnh ghép sinh học truyền thống, DCNT cần thỏa mãn 5 yếu tố:

  1. Đặc tính cơ học thích hợp (sức căng và độ đàn hồi lớn, bền bỉ)
  2. Có tính tương thích sinh học (ưa nước, nuôi dưỡng mô sợi mọc vào)
  3. Khả năng kết hợp xương, dẫn xương tốt
  4. Có phương pháp cố định phù hợp
  5. Có thể tiếp cận được (giá thành, sự phân phối sản phẩm)

Các nỗ lực đã đang được tiến hành nhằm tạo ra DCNT có các đặc điểm tối ưu này. Các vật liệu không tiêu khác như ntinol, ống nano carbon và polyethylene trọng lượng phân tử siêu cao đang được nghiên cứu để thay thế PET. Một chiến lược thay thế khác là sử dụng vật liệu kiểu khung giàn sinh học (bio-scaffold) hoặc lụa tổng hợp đã cho thấy sự kích thích tạo xương từ các nguyên bào trung mô. Nhiều chất phủ đã được nghiên cứu sử dụng lên các DCNT làm từ PET nhằm kích thích mô sợi (phần trong khớp) và xương (phần trong xương) mọc vào. Chất phủ nội khớp đang có kết quả khả quan trên động vật là fibroin (protein lõi của lụa). Các chất phủ kích thích xương gồm: thủy tinh sinh học (bioglass), hydroxyapatite và silicon dioxide cũng cho những kết quả khích lệ ở mẫu thí nghiệm động vật. Tuy mới chỉ trong giai đoạn sơ khởi,  những nỗ lực tạo ra thiết bị nhân tạo có thể “sửa chữa” hay thậm chí “tăng cường” cơ thể sinh học con người vẫn luôn xứng đáng để chúng ta kỳ vọng. 

Tài liệu tham khảo:

Dericks, G. (1995). Ligament advanced reinforcementsystem anterior cruciate ligament reconstruction. Operative Techniques in Sports Medicine, 3(3), 187–205.

Tulloch, S.J., Devitt, B.M., Porter, T. et al. (2019) Primary ACL reconstruction using the LARS device is associated with a high failure rate at minimum of 6-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27, 3626–3632.

Parchi PD, Ciapini G, Paglialunga C, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with LARS Artificial Ligament-Clinical Results after a Long-Term Follow-Up. Joints. 2018;6(2):75-79. Published 2018 May 23. doi:10.1055/s-0038-1653950

Shiyi Chen, Shiyi Chen, Tianwu Chen, Fang Wan, Jia Jiang, and Julian A. Feller: Synthetic ligaments for ACL Reconstruction, in Controversies in the Technical Aspects  of ACL ReconstructionAn Evidence-Based Medicine Approach, Norimasa Nakamura, Stefano Zaffagnini Robert G. Marx, Volker Musahl. USA Springer, 2017, 333-341.