Yun-Che Tsai¹, Cheng-Chang Lu²*, Yu-Ting Shen¹, Yu-Chuan Lin¹, Ping-Cheng Liu², Paul Pei-Hsi Chou³

¹Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đại học Y khoa Kaohsiung, Kaohsiung, Đài Loan. ²Khoa Phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Thành phố Siaogang Kaohsiung, Kaohsiung, Đài Loan. ³Bộ phận Y học Thể thao, Khoa Phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đại học Y khoa Kaohsiung, Kaohsiung, Đài Loan.

Tóm tắt:
Bài viết này mô tả một kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS) để khâu phục hồi một phần dây chằng bánh chè – đùi trong (MPFL) bị rách do trật bánh chè, sử dụng neo chỉ khâu qua nội soi. Trật bánh chè thường đi kèm với tổn thương dây chằng MPFL, dẫn đến bán trật hoặc trật hoàn toàn ra ngoài. MPFL đóng vai trò là cấu trúc ổn định quan trọng của khớp gối, giúp ngăn cản lực kéo ra ngoài lên khớp bánh chè – đùi. Hiện nay, các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là mổ mở để phục hồi hoặc tái tạo dây chằng. Chúng tôi đã phát triển một kỹ thuật MIS để khâu nội soi dây chằng MPFL bị rách một phần trên hai bệnh nhân có tình trạng tái phát trật/bán trật bánh chè. Kết quả lâm sàng và X-quang của cả hai bệnh nhân sau 12 tháng theo dõi cho thấy phục hồi hoàn toàn chức năng hoạt động mà không còn tình trạng bán trật bánh chè. Chúng tôi tin rằng kỹ thuật MIS này giúp hạn chế bóc tách mô mềm và phục hồi sự ổn định của bánh chè với mức độ hài lòng cao.

Từ khóa: Khâu phục hồi bằng neo chỉ qua nội soi, báo cáo ca bệnh, rách dây chằng bánh chè – đùi trong, kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, trật bánh chè.

Giới thiệu

Trật bánh chè cấp chiếm khoảng 2%–3% trong tổng số chấn thương gối, thường gặp ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi,[1,2] với tần suất cao nhất trong độ tuổi từ 10 đến 20. Trật bánh chè thường xảy ra theo hướng ra ngoài, với khoảng 90% trường hợp có rách dây chằng bánh chè – đùi trong (MPFL) được ghi nhận trong y văn.[3] Trong vài thập kỷ qua, MPFL ngày càng được chú ý như là cấu trúc hạn chế sự di lệch ra ngoài của bánh chè, và được xem là yếu tố liên quan đến tình trạng trật bánh chè tái phát.[4]

Các nghiên cứu về điều trị bảo tồn[5,6] cho thấy tỷ lệ tái phát trật bánh chè cao, dao động từ 17% đến 44%, và điều trị phẫu thuật đã trở thành xu hướng chủ đạo trong những thập niên gần đây. Cho đến nay, nhiều phương pháp phẫu thuật nhằm phục hồi hoặc tái tạo MPFL đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc phục hồi sự ổn định của bánh chè, với tỷ lệ tái phát thấp hơn, dao động từ 0% đến 17%.[7,8]

Tuy nhiên, phần lớn các phương pháp này là phẫu thuật mổ mở, gây tổn thương đáng kể lên cấu trúc bình thường của bánh chè, đặc biệt trong các trường hợp chỉ rách một phần MPFL, và thời gian hồi phục kéo dài.[9,10] Trong những năm gần đây, các kỹ thuật nội soi đã được báo cáo,[11–13] nhưng hầu hết tập trung vào việc gấp mô mềm hoặc “khâu rút” các cấu trúc giữ bên trong, thay vì phục hồi trực tiếp dây chằng MPFL.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi mô tả một kỹ thuật phẫu thuật sử dụng neo chỉ khâu để phục hồi MPFL qua nội soi mà không làm tổn thương phần mô giữ trong chưa bị rách, trong các trường hợp rách một phần MPFL kết hợp với trật bánh chè.

Kỹ thuật phẫu thuật
Thăm khám nội soi khớp

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa và gây mê toàn thân, theo quy trình thông thường của nội soi khớp gối. Một đường vào nội soi dưới ngoài được tạo ra để tiến hành thăm khám khớp bánh chè – đùi. Sự di chuyển của bánh chè trên rãnh đùi (patellofemoral tracking) được đánh giá trong quá trình duỗi gối hoàn toàn đến gập 90°, mà không sử dụng garo hơi.

Ngoài ra, nội soi chẩn đoán tiêu chuẩn để kiểm tra sụn chêm và dây chằng chéo cũng sẽ được thực hiện.

Khâu phục hồi dây chằng bằng neo chỉ qua nội soi

Trước khi tiến hành kỹ thuật khâu phục hồi, một garo hơi được bơm tại phần đùi gần gốc chi. Các cổng nội soi gồm: cổng dưới trong (inferomedial portal), cổng trên trong (superomedial portal – nằm ngay dưới bờ trên của bánh chè), và cổng dưới ngoài (inferolateral portal – dùng để đổi góc nhìn camera) được thiết lập theo quy trình nội soi chuẩn, dưới sự quan sát trực tiếp bằng kim tủy sống. Vị trí thao tác chính tập trung ở mặt trong của bánh chè.

Một lưỡi cạo (shaver) 4,0 mm được sử dụng để cắt lọc và chuẩn bị bề mặt bám của MPFL trên bánh chè [Hình 1]. Sau khi chuẩn bị xong bề mặt, camera được chuyển sang cổng dưới trong. Một neo chỉ hoàn toàn 2,9 mm có hai sợi (Q-Fix™, Smith and Nephew) được đặt vào mặt trong của bánh chè qua cổng trên trong, dưới quan sát nội soi.

Kim tủy sống được sử dụng để đưa các vòng polydioxanone vào khớp như một thiết bị luồn chỉ — vật liệu dễ tìm và ít gây tổn thương mô mềm. Bốn vòng polydioxanone được chuẩn bị sẵn ngoài da, cách bờ trong của bánh chè khoảng 2,5 cm, sau đó được đâm vào khớp xuyên qua phần MPFL còn nguyên vẹn dưới quan sát trực tiếp qua nội soi, nhằm đảm bảo bắt đủ mô để phục hồi [Hình 2].

Tiếp theo, mỗi đầu chỉ được kéo ra khỏi khớp qua da bằng các vòng polydioxanone [Hình 3]. Vết mổ nhỏ tại cổng trên trong được mở rộng khoảng 2–3 cm để rút đầu chỉ ra ngoài qua lớp dưới da bằng kẹp Kelly [Hình 4].

Sau khi tất cả các đầu chỉ được định vị đúng chỗ, tiến hành buộc chỉ nội soi theo kỹ thuật “cầu chỉ” (suture bridge) để gấp mô bao khớp và phần MPFL còn lại, từ đó hoàn tất việc khâu phục hồi MPFL. Sự di chuyển của bánh chè được đánh giá cuối cùng dưới quan sát của camera [Hình 5].

Cuối cùng, vết mổ nhỏ được khâu lại bằng chỉ Vicryl 3-0 và Nylon 4-0. Các bước thực hiện chi tiết được trình bày đầy đủ [Hình 6].

Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được xuất viện sau 2 ngày. Bệnh nhân được chỉ định chịu trọng lực một phần, mang nẹp gối chức năng cố định ở 0° và sử dụng nạng. Chương trình phục hồi chức năng bao gồm hướng dẫn tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi. Trong tháng đầu tiên, bệnh nhân bị hạn chế gập gối quá 90°.

Lịch tái khám được sắp xếp tại phòng khám của chúng tôi vào các thời điểm: sau 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và nửa năm kể từ khi phẫu thuật.

Báo cáo ca bệnh

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, không có bệnh lý nền, bị chấn thương trong lúc nhảy – tiếp đất khi đang khiêu vũ, gây đau và biến dạng khớp gối trái, kèm theo mất chức năng vận động. Cô đến khám bác sĩ địa phương và được chẩn đoán bán trật bánh chè trái. Bệnh nhân được nắn chỉnh kín và mang nẹp bảo vệ gối [Hình 7]. Tuy nhiên, sau đó vẫn xuất hiện tình trạng trật bánh chè trái tái diễn từng lúc và đau gối kéo dài khi vận động. Bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI), cho thấy rách một phần dây chằng MPFL gối trái kèm theo dị vật rời trong khuyết gian lồi cầu [Hình 8]. Không phát hiện tổn thương dây chằng chéo hay sụn chêm đi kèm. Sau khi trao đổi, bệnh nhân đồng ý thực hiện phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như đã mô tả ở trên để điều trị tổn thương MPFL. Ca mổ diễn ra thuận lợi, và bệnh nhân được xuất viện sau 2 ngày mà không gặp biến chứng nào.

Hai tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục tốt, không còn đau gối. Việc đi lại và chịu trọng lực một phần với nạng và nẹp gối đều có thể dung nạp được. Chúng tôi chỉ định chương trình phục hồi chức năng duỗi/gập gối với biên độ giới hạn, cụ thể là:

• Từ 0° đến 60° trong 2 tuần sau mổ,
• Từ 0° đến 90° trong 4 tuần sau mổ,
• Từ 0° đến 120° trong 6 tuần sau mổ (dưới sự hỗ trợ của nẹp gối).

Hai tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể tự thực hiện vận động chủ động với biên độ 0° đến 120° mà không cần bảo vệ [Hình 9], và không còn xuất hiện tình trạng trật hay bán trật bánh chè.

Ba tháng sau mổ, bệnh nhân có thể đi lại không cần nạng nhưng vẫn sử dụng nẹp bảo vệ gối. Sáu tháng sau mổ, bệnh nhân đã có thể quay lại chơi thể thao mà không gặp khó chịu hay hạn chế nào.

Trường hợp còn lại là một bệnh nhân nữ 13 tuổi cũng bị đau gối trái sau động tác nhảy – tiếp đất trong lúc khiêu vũ. Cô bé bị chấn thương gối trái lần đầu tiên cách đây 1 năm và đã được điều trị bảo tồn bằng thuốc kháng viêm. Sau đó, bệnh nhân hồi phục và quay lại tập luyện khiêu vũ. Tuy nhiên, bệnh nhân lại bị chấn thương gối trái lần nữa trong một lần nhảy – tiếp đất. Lần này, bệnh nhân có biểu hiện đau liên tục ở gối trái kèm theo hạn chế tầm vận động. Khi khám tại phòng khám ngoại trú (OPD), hình chụp X-quang cho thấy tình trạng bán trật bánh chè trái. MRI cho thấy rách một phần dây chằng MPFL kèm theo bong điểm bám khỏi bánh chè [Hình 10]. Phẫu thuật được sắp xếp sau khi có sự đồng thuận từ gia đình bệnh nhân. Chúng tôi đã tiến hành nội soi khớp và thực hiện thủ thuật như đã mô tả trước đó một cách thuận lợi. Bệnh nhân được xuất viện không có biến chứng và tiếp tục theo dõi tại phòng khám với phác đồ hậu phẫu giống như ca trước. Bệnh nhân hồi phục tốt, trục gối được chỉnh thẳng và có thể quay lại tập luyện mà không gặp khó chịu nào.

Bàn luận

Việc phục hồi hoặc tái tạo dây chằng MPFL đã được nghiên cứu kỹ lưỡng như là một cấu trúc then chốt trong việc ngăn ngừa trật bánh chè tái phát sau chấn thương ban đầu.[14,15] Nhiều kỹ thuật phẫu thuật đã được công bố, trong đó phần lớn là các phương pháp mổ mở.[9,10,14,16,17] Song và cộng sự[17] đã trình bày kỹ thuật mổ mở để tái tạo MPFL bằng cách sử dụng gân cơ hamstring tự thân và neo chỉ. Calanna và cộng sự[16] cũng công bố một kỹ thuật mổ mở tương tự, nhưng sử dụng neo chỉ có đường kính nhỏ hơn. Cả hai nhóm tác giả đều ghi nhận kết quả khả quan với tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với kỹ thuật sử dụng ống xương (bone tunnel).

Migliorini và cộng sự[18] đã thực hiện một phân tích tổng hợp so sánh giữa kỹ thuật sử dụng neo chỉ và kỹ thuật sử dụng ống xương để làm điểm bám cho mảnh ghép. Kết quả cho thấy kỹ thuật sử dụng neo chỉ giúp giảm tỷ lệ đau mặt trước gối, giảm tỷ lệ phải mổ lại, và giảm các biến chứng tổng thể — bao gồm cả gãy bánh chè.

Yamamoto[19] là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật bánh chè dưới sự hỗ trợ của nội soi. Kỹ thuật này sử dụng đường xuyên da để luồn chỉ nhằm khâu phục hồi lớp cân giữ trong (medial retinaculum).

Trong những thập kỷ tiếp theo, nhiều tác giả đã giới thiệu kỹ thuật khâu phục hồi nội soi lớp cân giữ trong bằng các thao tác gấp mô (plication) và kéo rút mô (reefing). Haspl et al.[12] báo cáo kết quả tốt trên tất cả bệnh nhân, chỉ ghi nhận một trường hợp biến chứng là trật bánh chè tái phát trong tổng số 17 ca. Halbrecht[11] áp dụng kỹ thuật “khâu gấp bao khớp trong qua nội soi” trên 29 khớp gối và ghi nhận 93% cải thiện lâm sàng trong giai đoạn theo dõi. Kỹ thuật kéo rút lớp cân giữ trong bằng nội soi này đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân có độ chùng mô mềm mặt trong hoặc rách một phần dây chằng MPFL vẫn còn bám vào mặt trong của bánh chè. Trong trường hợp MPFL bị bong khỏi điểm bám trên bánh chè, kỹ thuật gấp mô có thể không phù hợp với kiểu tổn thương do chấn thương này. Đối với tổn thương bong điểm bám MPFL trên bánh chè, nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật như khâu tái bám hoặc tái tạo MPFL đã được nghiên cứu. Một số tác giả[20,21] đã tạo đường hầm xương trên bánh chè để tái tạo MPFL, nhưng trong các nghiên cứu này, biến chứng nghiêm trọng nhất được ghi nhận là gãy bánh chè. Từ kinh nghiệm trên các khớp khác, khi phục hồi mô dây chằng tham gia vào sự ổn định khớp, kỹ thuật sử dụng neo chỉ là một lựa chọn khác nhằm đạt được phục hồi giải phẫu chính xác tại vị trí bám gốc của dây chằng.

Kỹ thuật của chúng tôi sử dụng neo chỉ kết hợp với kỹ thuật gấp mô (plication) để điều trị tổn thương rách một phần dây chằng MPFL. Chúng tôi dựa trên nguyên lý bảo tồn phần cân giữ trong và phần dây chằng MPFL chưa bị tổn thương. Theo đó, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này được thực hiện qua nội soi nhằm giảm thiểu tối đa tổn thương lên bao khớp gối.

Kỹ thuật này có một số ưu điểm sau:

Trước hết, neo chỉ đã được chứng minh là một thiết bị có độ ổn định cơ học cao, ít gây biến chứng khi phục hồi hoặc tái tạo dây chằng MPFL. Chúng tôi sử dụng neo chỉ để khâu phục hồi vùng MPFL bị rách một phần, nhằm cung cấp đủ sức chịu lực để chống lại lực kéo lệch bánh chè ra ngoài. Thứ hai, một số tác giả trước đây đã mô tả kỹ thuật phục hồi MPFL bằng neo chỉ qua nội soi, nhưng các nghiên cứu đó chủ yếu tập trung vào tổn thương bong hoàn toàn MPFL khỏi bánh chè. Ngược lại, kỹ thuật của chúng tôi có thể áp dụng cho mọi kiểu tổn thương bong điểm bám bánh chè với bất kỳ mức độ rách nào. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng kim tủy sống và vòng polydioxanone để luồn chỉ (kỹ thuật “luân chuyển chỉ”) — một phương pháp đơn giản và tiết kiệm chi phí. Hơn nữa, kỹ thuật này chỉ cần sử dụng một neo chỉ 2,9 mm, giúp giảm chi phí và hạn chế tổn thương lên bánh chè, so với các nghiên cứu khác thường cần ít nhất hai neo chỉ. Kỹ thuật gấp mô cũng được thực hiện trong quá trình khâu phục hồi, đặc biệt ở các bệnh nhân có rách một phần MPFL. Sau khi khâu, chúng tôi có thể quan sát trực tiếp sự phục hồi đường đi của bánh chè bằng nội soi. Cuối cùng, chúng tôi buộc nút chỉ chắc chắn và đặt chúng ngoài khớp bánh chè – đùi để giảm nguy cơ gây tổn thương sụn khớp trong tương lai.

Hạn chế của kỹ thuật này cần được đề cập là mức độ gấp mô (plication) khó có thể mô tả chính xác để tái lập lại một cách chuẩn hóa. Điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, với sự hỗ trợ của nội soi, ngay cả những bác sĩ ít kinh nghiệm cũng có thể mô phỏng sự phục hồi đường đi của bánh chè để quyết định mức độ gấp mô phù hợp trong quá trình khâu phục hồi.

Kỹ thuật của chúng tôi đã cung cấp một phương pháp mới để khâu phục hồi rách một phần dây chằng MPFL tại điểm bám bánh chè và khôi phục sự ổn định của bánh chè bằng kỹ thuật nội soi xâm lấn tối thiểu sử dụng neo chỉ. Cho đến nay, với kết quả tương đối khả quan, kỹ thuật mới này có thể là một giải pháp hữu ích khi xử lý các trường hợp tương tự.

Tài liệu tham khảo

1. Petri M, von Falck C, Broese M, Liodakis E, Balcarek P, Niemeyer P, et al. Influence of rupture patterns of the medial patellofemoral ligament (MPFL) on the outcome after operative treatment of traumatic patellar dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:683-9.
2. Tsai CH, Hsu CJ, Hung CH, Hsu HC. Primary traumatic patellar dislocation. J Orthop Surg Res 2012;7:21.
3. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the patella. A correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;24:52-60.
4. Wylie JD, Burks RT. Medial patellofemoral ligament reconstruction with semitendinosus autograft. Arthrosc Tech 2013;2:e417-21.
5. Camanho GL, Viegas Ade C, Bitar AC, Demange MK, Hernandez AJ. Conservative versus surgical treatment for repair of the medial patellofemoral ligament in acute dislocations of the patella.
Arthroscopy 2009;25:620-5.
6. Mäenpää H, Lehto MU. Patellar dislocation. The long-term results of nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med 1997;25:213-7.
7. Ahmad CS, Shubin Stein BE, Matuz D, Henry JH. Immediate surgical repair of the medial patellar stabilizers for acute patellar dislocation. A review of eight cases. Am J Sports Med 2000;28:804-10.
8. Christiansen SE, Jakobsen BW, Lund B, Lind M. Isolated repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella: A prospective randomized study. Arthroscopy 2008;24:881-7.
9. Nomura E, Inoue M, Osada N. Augmented repair of avulsion-tear type medial patellofemoral ligament injury in acute patellar dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:346-51.
10. Yanasse RH, Aravechia G, Ramos TR, Lucena Augusto Lima LG, Zanutto de Oliveira Medeiros D, Ferreira Laraya MH, et al. Surgical technique: Anatomic medial patellofemoral ligament retensioning
repair. Arthrosc Tech 2018;7:e569-74.
11. Halbrecht JL. Arthroscopic patella realignment: An all-inside technique. Arthroscopy 2001;17:940-5.
12. Haspl M, cicak N, Klobucar H, Pecina M. Fully arthroscopic stabilization of the patella. Arthroscopy 2002;18:E2.
13. Schöttle PB, Schefer SU, Schwarck A, Weiler A. Arthroscopic medial retinacular repair after patellar dislocation with and without underlying trochlear dysplasia: A preliminary report. Arthroscopy 2006;22:1192-8.
14. Wachowski MM, Floerkemeier T, Balcarek P, Walde TA, Schüttrumpf JP, Frosch S, et al. Mid-term clinical and MRI results after refxation of osteochondral fractures with resorbable implants. Z Orthop
Unfall 2011;149:61-7.
15. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: An anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.
16. Calanna F, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Volpi P. Medial patello-femoral ligament (MPFL) reconstruction using suture anchors fxation: Preliminary results. Muscles Ligaments Tendons J 2016;6:64-70.
17. Song SY, Kim IS, Chang HG, Shin JH, Kim HJ, Seo YJ. Anatomic medial patellofemoral ligament reconstruction using patellar suture anchor fxation for recurrent patellar instability. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2014;22:2431-7.
18. Migliorini F, Driessen A, Quack V, Schenker H, Tingart M, Eschweiler J.Patellar fxation graft via suture anchors versus tunnel techniques during isolated MPFL reconstruction for recurrent patellofemoral instability: A systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2020;140:1201-10.
19. Yamamoto RK. Arthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocations. Arthroscopy 1986;2:125-31.
20. Christiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft in transverse patellar drill holes. Arthroscopy 2008;24:82-7.
21. Panni AS, Alam M, Cerciello S, Vasso M, Maffulli N. Medial patellofemoral ligament reconstruction with a divergent patellar transverse 2-tunnel technique. Am J Sports Med 2011;39:2647-55.