Edmund Jia Xi Zhang, Zachariah Gene Wing Ow, M.B.B.S.,
Edward Vincentius Lie, M.B.B.S., Ian Dominic Dhanaraj, F.R.C.S.Ed. (Ortho.), and
Keng Lin Wong, F.R.C.S.Ed. (Orth.), Ph.D.

Tóm tắt: Kỹ thuật phục hồi tổn thương sụn xương bánh chè–rãnh liên lồi cầu trong một thì đã được mô tả trước đây, sử dụng scaffold hai lớp kết hợp với sụn băm nhỏ thông qua đường mở nhỏ (mini-arthrotomy), cho thấy hiệu quả lâm sàng cao. Trong bài viết này, chúng tôi mô tả một quy trình tương tự nhằm điều trị tổn thương vùng bánh chè–rãnh liên lồi cầu nhưng hoàn toàn bằng phương pháp nội soi, sử dụng scaffold hai lớp từ collagen I/III có nguồn gốc từ heo, được tăng cường bằng dịch tủy xương cô đặc và sụn băm nhỏ.

Các quy trình phục hồi sụn thực hiện trong một thì đang ngày càng được ưa chuộng so với các phương pháp nhiều thì như cấy ghép tế bào sụn tự thân, nhờ lợi ích tránh được việc phải phẫu thuật nhiều lần trong khi vẫn cho kết quả tương đương¹. Một trong những kỹ thuật tiêu biểu hiện nay là phương pháp sinh sụn cảm ứng trên nền tự thân (AMIC – Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis). Kỹ thuật AMIC sử dụng một scaffold không có tế bào, làm từ collagen type I/III có nguồn gốc từ heo, gồm hai lớp — sản phẩm Chondro-Gide (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Thụy Sĩ). Sau đó, phương pháp này được cải tiến thành AMIC⁺, trong đó scaffold được kết hợp với dịch tủy xương cô đặc (BMAC) nhằm tăng cường hiệu quả sinh học. Trước đây, chúng tôi đã mô tả kỹ thuật phục hồi sụn hoàn toàn bằng nội soi sử dụng phương pháp AMIC⁺ này để điều trị tổn thương sụn vùng bánh chè–rãnh liên lồi cầu². Việc sử dụng scaffold kết hợp với sụn băm nhỏ cũng đã được ghi nhận là có hiệu quả trong điều trị tổn thương sụn khớp gối, với cải thiện đáng kể về đau và chức năng sau 5 năm theo dõi³. Trong bài viết này, chúng tôi trình bày kỹ thuật nội soi toàn phần phục hồi sụn bánh chè sử dụng phương pháp AMIC⁺ kết hợp tăng cường bằng sụn băm nhỏ (Video 1).

Kỹ thuật phẫu thuật

Đánh giá bệnh nhân, hình ảnh và chỉ định

Cần loại trừ các tình trạng đi kèm như mất vững dây chằng hoặc lệch trục khớp chưa được điều chỉnh⁴. Trước mổ, cần thực hiện các xét nghiệm hình ảnh như X-quang và cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá trục khớp và xác định đặc điểm tổn thương sụn. Các tổn thương sụn phù hợp để phục hồi nên là những tổn thương có kích thước đáng kể nhưng vẫn ở mức có thể can thiệp, có giới hạn rõ ràng và được bao quanh bởi sụn lành đầy đủ².

Định vị bệnh nhân và gây mê

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa giống như trong nội soi khớp gối tiêu chuẩn, với phần giá đỡ bàn chân được tháo ra để tạo khoảng tiếp cận tốt hơn đến khớp gối. Một garô được đặt cao trên đùi.

Nội soi chẩn đoán

Các mốc giải phẫu quanh khớp gối được đánh dấu trước mổ, bao gồm cực dưới và bờ của gân bánh chè, khe khớp trong và ngoài, và lồi củ xương chày. Sau đó, tạo các cổng vào tiêu chuẩn trước–trong và trước–ngoài, đồng thời tạo thêm một cổng thao tác phụ từ phía trong vào khoang trên xương bánh chè. Dung dịch nước muối sinh lý được bơm vào khoang khớp, và tiến hành nội soi chẩn đoán tiêu chuẩn bằng ống nội soi 30° để quan sát toàn bộ các khoang của khớp gối và xác định vị trí tổn thương sụn–xương trên mặt bánh chè. Tổn thương được thăm dò và phân loại, các mảnh vỡ sụn–xương tự do trong khoang khớp được lấy bỏ.

Chuẩn bị scaffold và dịch tủy xương cô đặc (BMAC)

Chúng tôi sử dụng hệ thống cô đặc tủy xương BioCUE BMA (Zimmer Biomet, Warsaw, IN). Tại vị trí đầu gần xương chày bên tổn thương, một trocar hút tủy được đưa vào để hút khoảng 30 mL dịch tủy xương (Hình 1). Dịch hút được ly tâm ở tốc độ 3200 vòng/phút trong 15 phút bằng hệ thống GPS III (Zimmer Biomet) để thu được khoảng 3 mL dịch tủy xương cô đặc (BMAC).

Bề mặt khớp của màng Chondro-Gide được đánh dấu bằng bút đánh dấu vô trùng để dễ nhận biết. Dung dịch BMAC sau ly tâm được nhỏ trực tiếp vào màng Chondro-Gide trong hộp đựng vô trùng, và để ngấm trong ít nhất 5 phút (Hình 2).

1,2

Chuẩn bị vùng tổn thương sụn

Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ Chondrectom Extended dành cho khớp lớn (Biovico, Gdynia, Ba Lan) để làm sạch vùng tổn thương sụn. Việc nạo sụn được thực hiện bằng các dụng cụ chondrectome mặt trước và bên, cho phép tạo và làm rõ viền sụn ổn định — đây là bước quan trọng để phục hồi sụn thành công. Chondrectome song song được sử dụng để loại bỏ các gai xương trong tổn thương hoặc vùng sụn đã canxi hóa. Sau đó, dùng thìa nạo để làm sạch đáy vùng tổn thương đến vạch phân giới giữa sụn và xương (tidemark), dựa trên cảm giác âm thanh và xúc giác để xác định khi nào đã nạo đến xương lành⁵. Dấu hiệu chảy máu dạng chấm nhỏ là chỉ điểm cho thấy độ sâu nạo phù hợp (Hình 3).

Chuẩn bị sụn băm nhỏ

Lưỡi dao shaver 4 mm được đặt ở chế độ “forward” hoặc “oscillate” được sử dụng để lấy các mảnh sụn tự thân từ các vùng không chịu tải. Các mảnh sụn được thu thập bằng thiết bị GraftNet (Arthrex, Naples, FL) — bộ thu mô sụn tự thân được gắn giữa tay cầm shaver và hệ thống ống hút. Thiết bị này có buồng lọc dùng để giữ lại các mảnh sụn. Quy trình này giúp tránh thao tác băm thủ công như trong các kỹ thuật mổ mở trước đây⁶. Sụn băm nhỏ sau đó được đặt vào một đĩa vô trùng, thêm khoảng 3 giọt dịch BMAC để tạo thành hỗn hợp sụn dạng nhão (Hình 4). Hỗn hợp này được nạp vào một ống bơm chuyên dụng, sau đó dùng trocar của ống để đẩy hỗn hợp ra đầu ống. Tại thời điểm này, bơm dịch muối vào khớp được ngừng lại, và nội soi khô được thiết lập bằng cách hút hết phần dịch còn lại và bơm khí carbon dioxide vào khoang khớp. 

Tạo khuôn ghép

Vùng tổn thương mục tiêu được làm khô bằng gạc. Dụng cụ nạo cong được sử dụng để ước lượng kích thước vùng tổn thương. Màng collagen đã ngâm BMAC sau đó được cắt theo hình dạng và kích thước phù hợp với vùng tổn thương, sử dụng kéo Metzenbaum.

Phục hồi

Đáy vùng tổn thương được phủ một lớp mỏng keo sinh học Tisseel (Baxter, Deerfield, IL) và để khô trong khoảng 1 phút. Sau đó, hỗn hợp sụn băm nhỏ trộn với BMAC được đưa vào phía trên lớp Tisseel đã khô bằng trocar bơm chuyên dụng. Lớp sụn băm nhỏ này tiếp tục được cố định bằng một lớp Tisseel thứ hai (Hình 5). Tiếp theo, miếng Chondro-Gide đã được cắt đúng kích thước vùng tổn thương sẽ được đưa vào vị trí bằng một kẹp động mạch nhỏ, kẹp nhẹ phần chóp của mảnh ghép để tránh làm tổn thương cấu trúc scaffold (Hình 6). Một lớp keo Tisseel nữa được thêm lên để cố định scaffold tại chỗ. Dụng cụ nạo cong hoặc đầu nạo McDonald được dùng để ấn nhẹ và làm phẳng scaffold áp sát vào nền tổn thương (Hình 7). Lớp keo Tisseel cuối cùng được phủ lên và để khô ít nhất 5 phút.

Sau khi lớp keo đã khô, vùng phục hồi được kiểm tra bằng dụng cụ nạo cong để đánh giá xem có hiện tượng chảy máu khi tiếp xúc hay không — đây là dấu hiệu cho thấy keo chưa khô hoàn toàn. Sau khi xác nhận không còn chảy máu tiếp xúc, độ ổn định của vùng phục hồi được đánh giá tiếp theo. Khớp gối được vận động thụ động từ gập tối đa đến duỗi tối đa trong 10 chu kỳ. Sau đó, ống nội soi được đưa trở lại vào khoang khớp để kiểm tra xem có hiện tượng dịch chuyển hoặc bong scaffold hay không. Quy trình tiếp theo được chuyển trở lại thành nội soi ướt bằng cách bơm lại dịch muối sinh lý vào khớp nhằm đánh giá kỹ hơn độ ổn định của vùng phục hồi. Khi đã xác nhận vùng phục hồi đạt yêu cầu, dịch nội soi được hút ra hết và tất cả các đường rạch được khâu đóng lại.

Phác đồ hậu phẫu

Khớp gối được cố định bằng nẹp giới hạn góc, khóa ở tư thế duỗi. Việc vận động thụ động liên tục (Continuous Passive Motion – CPM) là rất quan trọng để giảm nguy cơ xơ dính khớp và được bắt đầu ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.

Thảo luận

Các ưu điểm/hạn chế và kinh nghiệm/lưu ý của kỹ thuật được tóm tắt trong Bảng 1. Chúng tôi trình bày các kỹ thuật cụ thể dành cho tổn thương sụn bánh chè, dựa trên phương pháp phục hồi sụn một thì hoàn toàn bằng nội soi đã được mô tả trước đó. Phương pháp nội soi toàn phần giúp tránh được những rủi ro và bất lợi thường thấy ở phẫu thuật mở (arthrotomy), chẳng hạn như thời gian hồi phục hậu phẫu kéo dài và mức độ đau sau mổ cao hơn. Việc bổ sung sụn băm nhỏ giúp hỗ trợ scaffold trong những tổn thương có mất xương dưới sụn đáng kể, góp phần tái tạo đơn vị sụn–xương một cách tự thân⁷. Tài liệu hiện tại cho thấy có cải thiện rõ rệt về đau và chức năng khi phục hồi tổn thương sụn bánh chè bằng kỹ thuật mở sử dụng sụn băm nhỏ và Chondro-Gide, theo dõi đến thời điểm 5 năm³. Tuy nhiên, vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu chất lượng cao để đánh giá tác dụng lâu dài của phương pháp này khi thực hiện hoàn toàn bằng nội soi. Tóm lại, đây là một kỹ thuật phục hồi sụn một thì, hai lớp, dựa trên tế bào, mang tính xâm lấn tối thiểu và có thể được áp dụng cho các tổn thương sụn tại bánh chè.

Tài liệu tham khảo

1. Dasari SP, Jawanda H, Mameri ES, et al. Single-stage autologous cartilage repair results in positive patientreported outcomes for chondral lesions of the knee: A systematic review. J ISAKOS 2023;8:372-380.
2. Ow ZGW, Ting KJE, Wong KL. Single-stage arthroscopic cartilage repair with chondrectomy and implantation of a templated membrane collagen scaffold with bone marrow aspirate concentrate augmentation (AMIC Plus). Arthrosc Tech 2023;12:e2085-e2091.
3. Runer A, Ossendorff R, Öttl F, et al. Autologous minced cartilage repair for chondral and osteochondral lesions of the knee joint demonstrates good postoperative outcomes and low reoperation rates at minimum fiveyear follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2023;31:11.
4. Mall NA, Harris JD, Cole BJ. Clinical evaluation and preoperative planning of articular cartilage lesions of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2015;23:633-640.
5. Hevesi M, Van Genechten W, Krych AJ, Saris DBF. The sound of cartilage repair: The importance of using pitch and volume cues in cartilage restoration surgery. Arthrosc Tech 2021;10:e2049-e2052.
6. Schneider S, Kaiser R, Uterhark B, Holz J, Ossendorff R, Salzmann G. Autologous surface repair: Autologous matrix-induced chondrogenesis and minced cartilage implantation. J Cartilage Joint Preserv 2023;3:100111.
7. Ossendorff R, Walter SG, Schildberg FA, et al. Biologic principles of minced cartilage implantation: A narrative review. Arch Orthop Trauma Surg 2022;143:6.